Форма № 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В орган регистрационного учета  ОВМ ОП № 14 УМВД России по городу Екатеринбургу

от  Павловой Надежды Викторовны 05.05.1987 г.р.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Прибыл(а) из  Свердловской обл. г. Богданович  ул. Кировская 25-50
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))
Законный представитель  -----------------
(указать: отец, мать, опекун, попечитель,

Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с “	Н/З	”	Н/З		Н/З	г.	

по “	30	”	06		20	г.	
Жилое помещение предоставлено  РГППУ
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание  Приказ о зачислении №                   от 
(документ, являющийся основанием для временного проживания)

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д.  г. Екатеринбург

ул.		дом		корпус	---	квартира	общ.	

Документ, удостоверяющий личность: вид	паспорт	серия	65 07	№	456787	

выдан	ОУФМС России по Свердловской. обл. в Богдановичевском р-не	Код	662-064	
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “	10	”	05		2007	г.	

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте		выдать на руки		
Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)  

Дата “	Н/З	”	Н/З		Н/З	г.	
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение  

Документ, удостоверяющий его личность: вид	РГППУ	серия		№		

выдан	Машиностроителей 11	Код		
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “		”				г.	
Подпись заявителя и лица, предоставившего жилое помещение, заверяю
	“		”				г.	
(подпись и Ф.И.О. должностного лица)	М.П.							
Принятое решение  

“		”				г.		
							(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)	
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №